Tratamentul nechirurghical al incontinentei urinare la femeie
Pierderea ocazionala si necontrolata de urina este denumita medical incontinenta urinara.
Societatea Internationala de Continenta (International Continence Society - I.C.S.) clasifica etiologic incontinenta urinara in incontinenta de efort (stress incontinence), incontinenta cu imperiozitate (urge incontinence) si incontinenta mixta.
Incontinenta este denumita de efort atunci cind apare strict in cadrul unor eforturi fizice. Aceasta poate fi usoara cind apare uneori in timpul unui efort sportiv (fitness). Este considerata medie cind apare la eforturi obisnuite: ridicat de pe scaun, ris, stranut, tuse, etc. Este considerata grava cind este permanenta. Aceasta este aprecierea medicala a pierderii de urina insa, importanta ramine aprecierea pe care o are pacienta asupra gravitatii acestei probleme.
Incontinenta cu imperiozitate mictionala este pierderea de urina care apare concomitent cu senzatia puternica si greu de stapinit de a urina. Se insoteste de mictiunea frecventa si cu cantitati reduse de urina (polachiurie).
In cazul pacientelor cu incontinenta urinara mixta pierderea de urina apare in ambele tipuri de situatii. Studiile clinice au demonstrat ca pierderea de urina apare mai frecvent la sexul feminin deoarece aparatul sfincterian al vezicii urinare este mai slab, principalul element care mentine continenta la femei fiind musculatura perineala. Sarcina si nasterea pot altera frecvent inervatia si integritatea pelvi-perineala. Urmarea este un control mai dificil al continentei urinare si fecale.
Pina recent, la noi, medicii ofereau acestor paciente doar solutii chirurgicale, cel mai frecvent operatii de fixare sau ridicare a organelor genitale sau a vezicii urinare. Metodele chirurgicale au evoluat in sensul aparitiei unor interventii cu spitalizare minima (sling, TVT), sau efectuarii laparoscopice a unor interventii chirurgicale clasice (Burch). Acestea ofera rezultate favorabile variabile, astfel incit 70-90% dintre paciente nu mai pierd urina in primul an dupa operatie. Aceste rezultate, insa, se altereaza cu fiecare an trecut de la operatie.
Acest fapt a dus la cautarea unor solutii mai eficiente, mai simple si mai ieftine de rezolvare a pierderilor de urina. In acelasi timp, au fost studiate si introduse metode mai putin agresive, mai comode pentru pacienta.
A fost dovedit faptul ca unele metode de antrenament muscular, insotite sau nu de stimulare electrica imbunatatesc situatia pacientelor. Studiile au aratat ca peste 60% dintre pacientele care efectueaza aceste exercitii, sub control medical, nu mai au nevoie de operatie. Ca urmare in vestul Europei s-a generalizat aceasta metoda de tratament a incontinentei urinare.
In prima etapa toate pacientele invata cum sa faca exercitii de recuperare a controlului urinarii. Trei luni acestea sunt efectuate sub control medical. La sfirsitul acestei perioade se apreciaza imbunatatirea in conditia pacientei si eventual se stabileste un program de exercitii pe care pacienta sa il efectueze singura acasa.
In ce consta tratamentul? Mai multe metode si-au aratat eficacitatea. In general doua sau trei metode trebuie folosite la aceiasi pacienta pentru ca rezultatele sa fie bune si rapid instalate. Alegerea metodei sau metodelor eficiente la o pacienta se face functie de situatia locala a muschilor perineului, functie de tonusul acestora, de controlul pe care il are pacienta asupra muschilor cit si functie de situatia organelor pelvine. Se poate alege intre metode ca: biofeedback, antrenament vezical, exercitii perineale tip Kegel, stimulare electrica, conuri vaginale, fiecare dintre ele putind fi insotita de un program de gimnastica medicala. Metodele de biofeedback invata pacienta cum sa isi contracte muschii perineului care au rolul de sfincter urinar.
Deasemenea ea invata sa izoleze functional, voluntar, muschii din perineu de cei din abdomen. Pacienta exerseaza contractii ale muschilor perineului putind vedea pe un ecran daca contractia are taria dorita si dureaza suficient ca sa fie eficienta.
Antrenamentul vezical invata pacienta cum sa foloseasca muschii perineali cu rol de sfincter, in momentele in care face efort fizic, in scopul de a controla senzatia de a urina si de a preveni pierderea de urina.
Exercitiile perineale au rolul de a tonifia muschii perineali pentru a restabili rolul lor de sfincter urinar.
Stimularea electrica este utila la toate pacientele la care tonusul muscular al perineului este redus. Prin stimulare electrica muschii sunt adusi la o situatie mai buna, situatie in care pacienta poate incepe singura sa faca exercitii. Rezultatele stimularii electrice pot fii imbunatatite prin exercitii cu conuri vaginale, de diverse greutati, efectuate de pacienta acasa.
Fiecare pacienta are un program individual, adaptat situatiei locale a muschilor perineali, dar si necesitatilor si efortului fizic pe care il depune zi de zi. Antrenamentul va porni poate la fel pentru o secretara si o politista, dar va dura diferit si exercitiile vor avea o intensitate si complexitate diferita, deoarece activitatea fizica in cele doua profesii este diferita.
Stabilirea programului se face de catre medicul specialist urolog/ginecolog, dupa o discutie cu pacienta care sa evidentieze conditiile de munca si de recreere a acesteia, conditiile in care pierde urina, felul in care urineaza.
Examenul clinic local deseori trebuie insotit de o ecografie a organelor pelvine si de o debitmetrie (uroflowmetrie), metoda care masoara felul in care pacienta urineaza.
La pacientele cu patologie neurologica asociata sau la cele operate anterior pentru incontinenta urinara probele urodinamice sunt necesare pentru stabilirea unui diagnostic corect.
In cazul pacientelor cu incontinenta prin imperiozitate abordarea este diferita. Uneori pacienta se plinge doar de urinare frecventa si cu cantitati mici de urina, ea putind greu sa stapineasca senzatia de a urina. Cu sau fara episoade de incontinenta, aceste simptome, denumite de I.C.S., vezica hiperactiva, altereaza grav calitatea vietii pacientei. Cauza vezicii hiperactive nu este complet elucidata. Tulburari in functia centrilor nervosi superiori care moduleaza functiile vezicii urinare si a sfincterelor ei par sa fie explicatia acestei maladii foarte suparatoare.
Investigarea acestor tulburari este efectuata de medicul urolog. Trebuie elucidat modul in care pacienta urineaza, contextul in care apare graba (urgenta) de a urina. Exista paciente care simt imperiozitate si pierd urina doar in prezenta unui factor declansator: la cumparaturi, sau cind suna telefonul, sau cind ajung in fata usii si scot cheia sa descuie. Exista paciente care simt imperiozitate doar cind aud o apa curgind sau cind vin in contact cu frigul.
Investigarea vezicii hiperactive se poate rezuma la metode simple, cum ar fi calendarul mictional, sau, pot fi necesare teste complexe care sa includa masurarea presiunilor din vezica si sfinctere (metode urodinamice) in momentele in care apar senzatiile suparatoare. Calendarul mictional (FIG.) s-a impus ca o metoda fiabila de cuantificare a tulburarilor mictionale si de urmarire a rezultatelor terapiei.
Pentru completarea calendarului mictional pacienta este instruita ca pe o perioada de 7 zile, sa consemneze la fiecare mictiune, volumul urinat, eventualele episoade de incontineneta sau de imperiozitate, in conditiile unui aport hidric normal. Acest calendar orienteaza anamneza ulterioara si evita perceperea eronata a simptomelor pacientei. De asemenea, ofera date clare despre frecventa mictiunilor, diurna si nocturna, cat si despre capacitatea functionala medie a vezicii urinare.
Tratamentul se bazeaza pe medicamente sau pe metode de reeducare medicala a urinarii. Cel mai des combinarea metodelor da rezultate rapide dar si durabile.
Metodele de tratament includ si stimularea electrica cu rol de a reechilibra functia centrilor nervosi care coordoneaza activitatea vezicii urinare si a sfincterelor ei. Stimularea electrica, cu care in general se incepe tratamentul in cazurile mai grave, este urmata de exercitii de re-antrenare a vezicii urinare. Toate acestea ajuta la reinvatarea metodelor de control asupra vezicii urinare. Medicamentele, in general relaxante ale vezicii urinare, sunt mereu folosite, ca ajutor, in stadiile de inceput ale tratamentului.
Rezultatele acestor programe de tratament depind mult de cooperarea pacientei si de cooperarea dintre specialistii implicati in tratamentul incontinentei urinare, urolog, ginecolog, fizioterapeut. Sistemului nostru de sanatate ii revine responsabilitateta de a intelege ca aceste programe de antrenament si recuperare a continentei reprezinta o alternativa terapeutica eficienta care indeparteza pacientele de perspectiva unor operatii si le imbunatateste conditiile de viata.
Primul pas in imbunatatirea conditiei pacientelor cu incontinenta urinara ar trebui sa fie educatia sanitara. Informarea reprezinta primul pas pentru cresterea calitatii vietii pacientelor. Cunoasterea faptului ca exista solutii de ameliorare si chiar vindecare, ca acestea nu se rezuma la operatii chirurgicale va indrepta pacientele spre alegerea solutiei convenabile.
Algoritm de management al incontinentei urinare la femei
Depistare activa - Medicul de Familie
- Anamneza
- Glicemie - suspiciune DZ - consult boli de nutritie
- Sumar urina
- Optional - urocultura; daca este pozitiva - tratament
Diagnostic – medic specialist Urolog / Ginecolog
- Calendar mictional
- Examen clinic general
- Examen local cu obiectivarea incontinentei urinare
- Verificarea ecografica a reziduului postmictional
- Ecografie aparat urinar
- Optional – probe urodinamice pentru pacientele neurologice, cu disurie si/sau reziduu postmicţional, sau pentru cele cu interventii chirurgicale in sfera pelvina.
- Optional – examen neurologic
