Articole

Cistita Interstitială / Sindromul Vezicii Dureroase

Cistita Interstitială (CI) şi Sindromul Vezicii Dureroase (SVD) sunt două denumiri ale aceleiaşi patologii. Denumirea iniţială de CI impunea un diagnostic anatomopatologic deci o biopsie vezicală. Prevalenţa pacienţilor cu CI era apreciată la 0.7% din populaţia generală.
Deoarece mulţi pacienţi, mai frecvent paciente, se plîngeau de apariţia sporadică a simptmoelor CI şi nu aveau leziunile specifice la cistoscopie, s-a ajuns la concluzia că aşteptîndu-se pînă apar leziunile vezicale pentru un diagnostic, se ignorau cazurile incipiente care pot fi tratate cu mai mult succes. Ca urmare a apărut necesitatea unei noi definiţii si aceasta a fost una bazată pe simptome, biopsia vezicală devenind optională.
Noua definiţie este de Sindrom al Vezicii Dureroase (SVD).
Se păstreaza încă formula cu ambele denumiri, CI/SVD, pentru a nu crea confuzii şi pentru a respecta nomeclatura OMS care are listată doar CI.
În această formă prevalenţa SVD este apreciată la 10% din populaţia generală.
Deasemenea, în această formă, este o afecţiune ce poate fi diagnosticată de medicul de familie.

Sindromul Vezicii Dureroase reprezintă:

• durerea suprapubiană asociată cu umplerea vezicală,
• insoţită de urinare deasă ziua şi noaptea
• în lipsa infecţiei urinare şi a altei patologii vezicale evidente.

Cistita Interstitială se manifestă ca SVD şi asociază şi semne cistoscopice (glomerulaţii si leziuni Hunner) si histologice (inflamaţie si granulaţie).

Tabloul pacientei care intră în cabinetul dumneavoastră este în general compus din durere suprapubiană (şi/sau uretrală) (cca 63%-92%), ce se accentuează pe masură ce vezica se umple şi se reduce imediat după urinare (57%-73%); prezintă urinare deasă, cu volume mici, determinată de dorinţa de a evita durerea; au nocturie. Frecvent (>50%) pacienţii relatează agravări ale simptomelor la anumite alimente (citrice, condimente, cafea), stress, frig, contact sexual şi au în istoric numeroase uroculturi sterile.
Investigaţiile trebuie să excludă alte patologii, în principal cele infecţioase (sumar urină, urocultură) si tumorale (ecografie, cistoscopie). Cistoscopia cu prelevare de biopsii este necesară cînd există leziuni ale mucoasei vezicale (peteşii care se agravează după distensie, hipertrofie de mucoasa).
După sumarul de urină, al doilea pas al investigării pacientului/pacientei este cel al chestionarelor. Un calendar al urinărilor cu notarea orei si a cantitaţii urinate, pe o perioadă de doua zile este primul, iar al doilea, chestionarul O’Leary-Sant, este specific pentru CI/SVD. Poate fi descărcat de pe www.cistita.ro şi are o scală de interpretare ataşată. Este un chestionar validat pentru autoadministrare, construit ca un instrument ce ajută diagnosticul clinic.  O valoare mai mare de 7 are sensitivitate de 100 % în depistarea pacienţilor cu CI/SVD dar specificitate de 41%. Cel mai bun raport sensitivitate/specificitate (86% / 65%) este la un scor mai mare de 12.

În tabelul 1 sunt prezentate patologiile care au simptome asemănătoare şi elementele pe baza cărora se poate baza diagnosticul pozitiv.

Tratament

Cum etiologia acestei afecţiuni nu este încă elucidată, etiopatogenia putînd fi autoimună, sau doar un deficit al secreţiei mucusului vezical (deficit de glicozo-amino-glicani), nici tratamentele existente în prezent nu sunt etiologice ci doar simptomatice. Sunt folosiţi neuromodulatori ai durerii cronice, coktailuri calmante introduse în vezică sau substanţe care refac glicozo-amino-glicanii protectori vezicali.

Medicamentele cele mai frecvent folosite sunt:

• oral – amitriptilina (singurul medicament oral utilizat în CI/SVD care a fost comparată cu placebo în studii clinice şi cu eficientă dovedită statistic)
• instilaţii în vezica urinară –  Cystistat
• au mai fost încercate ca tratamente introduse în vezica urinară: Capsaicina şi  Toxina Botulinica
• Hidrodistensia vezicii şi/sau cauterizarea leziunilor, reprezintă o operaţie facută sub anestezie; este atit o metodă de diagnostic cît şi de tratament.
• Cistoplastia de mărire; derivaţia urinară

În secţia noastră am efectuat două studii unul cu Amitriptilină şi celălat cu Cystistat. Prezint mai jos protocolul şi rezultatele studiului instilaţional vezical cu Cystistat (sare a acidului hialuronic).
Obiectivul studiului a fost de a evalua efectul instilatiilor cu Cystistat (hyaluronat de sodiu) asupra durerii suprapubiene resimţite de pacienţii cu CI/SVD, iar ca obiectiv secundar  a fost urmarită frecvenţa micţiunilor şi volumele medii urinate. Metoda, a fost un studiu observational, pe o perioada de 12 săptămîni, cu evaluare lunară a nivelului durerii cu scara analogică vizuală (VAS) şi a calendarului micţional. Pacienţii au avut vîrste între 18-60 ani cu simptome de CI/SVD de > 1 an, cu cistoscopie sugestivă de CI/SVD, fără operaţii urologice în antecedente şi fără antecedente neurologice. Protocolul studiului a constat în instilaţii săptămînale cu Cystistat, 8 săptămîni; pacienţii au reţinut substanţa în vezică > 1 ora. Rezultate: Am înrolat 16 pacienţi (perioada de înrolare 6 luni), 14 femei, 2 bărbaţi. Vîrsta medie a fost 33 ani. Au efectuat toate cele 8 instilaţii 14 pacienţi (14 femei, 2 bărbaţi). Valoarea medie (mean) a VAS a fost la înrolare 8,5, după prima lună a scăzut la 5 iar după a doua la 2,5 (p <0,0001), scor ce s-a menţinut la o lună după încheierea tratamentului (valoare mean a VAS=3). Calendarul micţional a arătat scăderi ale frecvenţei urinărilor şi creşteri ale volumelor medii urinate dar fără semnificaţie statistică.
Concluziile noastre au fost că terapia instilaţională cu Cystistat a îmbunătăţit semnificativ durerea resimţită de pacienţii cu CI/SVD.